Rettifica Clinic - レティフィカ クリニック - トータルカウンセリングサロン（整体院） 東京都港区六本木のフィジカルカウンセラーが、骨格バランス療法であなただけを オーダーメイド カウンセリング ｜お電話・FAXでのお問い合わせは 03-4291-4441
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2回目以降のご予約の方は、直接メールにて、お名前とご希望日時をご記入の上ご連絡ください。
また、お問い合わせフォームより内容が送信できない場合は、下記のメールアドレスを宛先にしていただき、ご利用のメーラーより お問い合わせ内容をお送りください。
メールは右記アドレスへ送信してください。→info@rettifica.info
施術にはリラックス出来る服装(ズボン）が向いていますが、普段の服装でお越し頂いてもお着替えのご用意もございます。
施術により頭やお顔を触りますので、お化粧直し等の身支度を整え直す必要性を感じる場合は、お化粧品等をご持参頂けますようお願いいたします。
ご来院の際は予診カルテを印刷、ご記入の上ご持参ください。
細かく質問事項があるのは診察に必要な事ですので、ご記憶の限り、ご記入お願い致します。
※予診カルテを書く際の注意事項
・症状以外は産まれてから現在にいたるまで、一度でもございましたらご記入ください。
・怪我については捻挫や打撲もしておられましたらご記入ください。
・縫った切り傷、縫っていない切り傷の有無もご記入ください。
予診カルテはこちら
以下のフォームより必要事項を入力し、ページ下部の「入力内容の確認」ボタンをクリックください。
予診も含めた内容となりますので、なるべく詳細をご記入ください。
項目 内容
必須氏名
必須ふりがな
必須TEL 　TELは半角数字でお願いします。入力例）090-0000-0000
必須郵便番号 〒
必須都道府県/市区町村  
必須番地以下
必須MAIL
※携帯メールをご記入の場合、迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、当ウェブサイトのメールをお受け取りになれません。 必ず【rettifica.info】で、ドメイン指定受信の設定を行ってください。
必須確認のためもう一度
生年月日 西暦年月日
ご職業
既往歴 いつ頃から、どのような症状がおきましたか？


何病と診断されましたか？（病院名もご記入ください。）


今までの治療方法は？
あかぎれ・骨折など
歯科治療 抜歯　インプラント　虫歯　親知らず　その他
手術の有無
出生時 未熟児　吸引分娩　切開分娩　逆子　分からない
症状 【睡眠】
眠れない　夢多い　めざめやすい　寝た気がしない
 
【頭痛】
頭が重い　何かをかぶった感じ　めまい　立ちくらみ　偏頭痛
 
【食欲】
旺盛　普通　ない
 
【便通】
1日　2日　3日　回
 
【胃】
つかえる感じ　胸やけ　げっぷ　吐き気　嘔吐　すっきりしない　チクチクする
 
【咳】
ゼイゼイする　せきこむ
 
【鼻】
鼻水が出る　鼻が詰まる　その他
 
【胸】
心臓　胸が重苦しい　動悸　息切れ
 
【冷え】
手足　こし　背中　腹　各指先
 
【月経】
順調　不順　ない
 
【妊娠】
正常　異常　流産
 
【出産】
自然分娩　その他
 
【コリ】
肩　首　背中　腰
 
【しびれ】
前腕　上腕　手の指先　下腿　大腿　足の裏　足の指先
 
【その他】
疲れやすい　耳鳴り　難聴　手足のむくみ　風邪をひきやすい
下痢　便秘
主訴 辛い症状順にご記入ください。
治療について 手術が必要と言われた　大変困っている　困っている
別に困っていない　ただ来ただけ

あなたの希望の治療度合いをお聞かせください。
時間がかかっても治したい　全身を治したい　上記の症状を治したい
痛い時だけ来る　定期的に体のメンテナンスをしたい
ご希望日時 月　 日
※ご予約の方は、ご希望の日程を選択してください。
ご希望の時間帯 時
※ご予約の方は、ご希望の時間を選択してください。
予診カルテ持参の有無 予診カルテをご持参頂ける方は、お手数ですが、持参するにチェックを入れてください。
予診カルテがダウンロード出来ない環境の方は、持参しないにチェックを入れてください。
持参する　持参しない
備考
ご紹介者
※ご紹介者様がいらっしゃる方はご記入ください。
このサイトを
なにで知りましたか？		 google・yahoo検索　地域検索サイト　病院・整体院検索サイト　
エキテン　知人の紹介　その他
必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
初回キャンペーン

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ご予約の際に「ホームページを見た」とご連絡ください。
初回に限り、施術代を1,000円OFFさせていただきます。

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天然石、もしくはオーダーメイドのストラップをいたします。
ご予約の際、またはお越しの際に、どちら様のご紹介かお知らせください。